صفحه 1 از 7

مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته داروها (ADR)

مشخصات گزارشگر
شغل :
Invalid Input
سایر مشاغل :
نام و نام خانوادگی : (*)
لطفا نام و نام خانوادگی خود ا وارد نمایید
شماره نظام پزشکی :
شماره تلفن : (*)
لطفا یک شماره تماس فعال وارد نمایید
نام مرکز درمانی :
آدرس پستی گزارشگر :
لطفا یک شماره تماس فعال وارد نمایید
تاریخ :
لطفا یک شماره تماس فعال وارد نمایید
   
مشخصات بیمار
نام و نام خانوادگی : (*)
لطفا نام و نام خانوادگی خود ا وارد نمایید
سن (روز / ماه / سال) : (*)
لطفا سن را وارد نمایید
وزن :
لطفا وزن را وارد نمایید
جنسیت : (*)
جنسیت را مشخص نمایید
وضعیت بارداری :
وضعیت بارداری را مشخص نمایید
وضعیت شیردهی :
وضعیت شیردهی را مشخص نمایید
آدرس :
لطفا آدرس را وارد نمایید
شماره تلفن : (*)
لطفا یک شماره تماس فعال وارد نمایید
   
نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده
شرح عارضه : (*)
Invalid Input
تاریخ شروع عارضه : (*)
تاریخ شروع عارضه را وارد نمایید
عارضه چه مدت ادامه یافته است ؟ (*)
طول مدت عارضه را وارد نمایید
آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو، کاهش یافته است؟ (*)
گزینه ی صحیح را انتخاب نمایید
آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟ (*)
گزینه ی صحیح را انتخاب نمایید
سرانجام عارضه دارویی :
Invalid Input
آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟
Invalid Input
یافته های دارویی پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده :
Invalid Input
   
داروی مشکوک به عارضه
سینا دوکسوزوم / SinaDoxosome (تزریقی)
دوز و مقدار مصرف روزانه : (*)
Invalid Input
مورد مصرف :
Invalid Input
تاریخ شروع مصرف :
Invalid Input
تاریخ پایان مصرف :
Invalid Input
شماره سری ساخت :
Invalid Input
__________________________________
سینا کورکومین / SinaCurcumin (کپسول ژلاتینی نرم)
دوز و مقدار مصرف روزانه : (*)
Invalid Input
مورد مصرف :
Invalid Input
تاریخ شروع مصرف :
Invalid Input
تاریخ پایان مصرف :
Invalid Input
شماره سری ساخت :
Invalid Input
__________________________________
سینا آمفولیش / SinaAmpholeish (ژل موضعی)
دوز و مقدار مصرف روزانه : (*)
Invalid Input
مورد مصرف :
Invalid Input
تاریخ شروع مصرف :
Invalid Input
تاریخ پایان مصرف :
Invalid Input
شماره سری ساخت :
Invalid Input
__________________________________
سینالیو / Sinaliv (کپسول ژلاتینی)
دوز و مقدار مصرف روزانه : (*)
Invalid Input
مورد مصرف :
Invalid Input
تاریخ شروع مصرف :
Invalid Input
تاریخ پایان مصرف :
Invalid Input
شماره سری ساخت :
Invalid Input
   
سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه
نام و شکل دارو
Invalid Input
دوز و مقدار مصرف روزانه :
Invalid Input
مورد مصرف :
Invalid Input
تاریخ شروع مصرف :
Invalid Input
تاریخ پایان مصرف :
Invalid Input
نام کارخانه و شماره سری ساخت :
Invalid Input
__________________________________
نام و شکل دارو
Invalid Input
دوز و مقدار مصرف روزانه :
Invalid Input
مورد مصرف :
Invalid Input
تاریخ شروع مصرف :
Invalid Input
تاریخ پایان مصرف :
Invalid Input
نام کارخانه و شماره سری ساخت :
Invalid Input
__________________________________
نام و شکل دارو
Invalid Input
دوز و مقدار مصرف روزانه :
Invalid Input
مورد مصرف :
Invalid Input
تاریخ شروع مصرف :
Invalid Input
تاریخ پایان مصرف :
Invalid Input
نام کارخانه و شماره سری ساخت :
Invalid Input
   
سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار :
Invalid Input
سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماریهای فعلی و اعتیاد ...)
Invalid Input
   
توضیحات :
Invalid Input
کد امنیتی (*) کد امنیتی
  کد جدید
لطفا کد امنیتی را درست وارد نمایید